2024年，株洲市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚决贯彻党中央、国务院和省市有关法治政府建设的决策部署，锚定“三高四新”美好蓝图，勠力前行，株洲医保事业高质量发展再上新台阶。现将株洲市医保局法治政府建设情况报告如下。

一、聚焦思想引领，持续加强自身建设

（一）政治建设全面加强。注重经常性抓好习近平法治思想学习，用习近平法治思想统揽工作全局。局党组持续把法治建设作为抓制度建设、抓队伍建设、抓工作落实的重要抓手，大力推动法治医保建设。

（二）常态化开展理论学习。全年组织开展理论学习中心组学习13次，专题学习研究宣传和意识形态工作2次，组织法治业务培训2期，在官网公示年度法治政府建设情况。株洲市医保局没有发生过一起因行政执法问题受到投诉举报，没有人因违纪违法受到党纪政纪处分。

（三）深入开展调查研究。积极开展“走找想促”活动及落实“四下基层”制度，解决问题56个。与中车公司联合，深入基层开展“政企合作促发展 党建共建惠民生”活动。

（四）坚持全面从严治党。不断擦亮“省级清廉机关”底色，以获评省级清廉机关样本为总牵引，深入开展医药领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治，建立健全具有株洲医保特色的清廉建设全流程闭环管控体系。

二、聚焦行政决策，科学民主规范

（一）科学民主决策。局党组对重大决策严把论证、审查、决策、审批关，严格按决策程序议事、按政策法规决策，2024年共出台4份规范性文件，全部经过公开征求意见、合法性审查和局党组集体研究，没有接到一起违反公平竞争或是侵害群众利益的投诉。

（二）依法履行职能。株洲市医保局聘请了2名资深律师担任常年法律顾问，在行政诉讼、合同审查、案卷评查、政策制定、行政执法等日常业务中，注重发挥其专业作用，提升部门依法决策能力、防范行政法律风险。2024年，行政诉讼案开庭审理中，局机关负责人积极出庭应诉，全部行政诉讼和行政复议案件均胜诉，树立了医保法治形象，促进了社会法治进步。

（三）坚持改革创新。株洲市医保局注重运用法治思维研究解决改革发展问题，扎实推进各项惠民实事，以“钉钉子”精神持续推进DRG支付方式改革、参保人员信息授权查询和使用试点、职工医保门诊共济保障制度改革、医疗服务价格改革等重点改革，不断释放医保领域改革红利。

三、聚焦常态监管，着力巩固基金安全

（一）加强日常监管。建立多形式监督检查工作机制，打好日常稽核、自查自纠、抽查复查、交叉检查等“监管组合拳”。强化分级网格化监管，落实属地监管主体责任。持续推进综合监管，强化政府部门和部门内部的协同监管，全市现场检查定点医药机构2163家，全市处理定点医药机构420家次，其中解除暂停医保服务协议47家次，共查处追回医保基金1530.08万元。通过创新经办内控闭环监管，完善基金外部闭环监管，形成全程监管“双闭环”，医保基金结余保持在9-15个月适当范畴，医保基金安全、可持续。

（二）持续加大稽核力度。筑牢医保基金安全防线，实施“三个全覆盖”监管格局，日常稽核、自查自纠、智能监控全覆盖，保障医保基金规范、有效、安全使用。推进全市全量数据智能审核，共分析单据数量857.36万就诊人次，疑点问题3.69万人次，追回74.59万元。

（三）依托智能监管。构建“大数据+医保监管”智能化监督体系，依托全国统一的医保信息平台“反欺诈智能监管”专区，推进全市全量数据智能审核和开展线索核查。与公安、卫健、市监、民政等部门联动协作，形成齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局。2024年，株洲市医保局设计的《强化基金智能监管 提倡医保刷脸结算》打击欺诈骗保宣传画为全省唯一市州入选国家医保局年度使用作品名单。

四、聚焦公正执法，做到规范公开文明

（一）行政执法公正文明。株洲市医保局在官网公示行政执法事项清单、执法依据、处罚裁量权、执法流程图等行政执法信息，在定点医药机构普遍设立投诉举报电话，建立举报奖励机制。执法过程中严格按照三项制度要求规范执法行为，不断提升行政执法能力和水平。坚持让权力在阳光下运行，自觉接受社会监督。 

（二）及时公示执法结果。在信用中国和局官网对行政处罚信息进行公示，确保行政执法结果公开透明。2024年，株洲市医保局对1家定点医药机构和5名个人的违法违规问题进行立案调查，共处行政罚款28万余元。

（三）注重加强执法监督。通过聘请执法人员、专职律师组成案卷评查组，组织对全市医保系统行政执法案卷进行评查，通报案卷评查结果，对医保基金监管工作进行执法监督，规范行政执法行为，提升基金监管水平。

五、聚焦优化服务，医保经办暖心便民

（一）服务体系再延伸。以打造医保经办“15分钟服务圈”为目标，在以医保服务市、县、乡、村四级全覆盖的基础上，将医保经办服务向定点医药机构、大型企业园区、校园等延伸，设置医保服务工作站（点），利用集成式自助终端提供“24小时不打烊”医保服务，构建规范统一、上下联动、服务优质、运行高效的医保经办管理服务体系，打造一批群众家门口“信得过、叫得响”的基层医保服务示范样板。全市建成17家覆盖大型企业、医药机构各类型的医保基层工作站（点）。

（二）优化流程减负担。扩大慢特病省外异地就医联网病种，将再生障碍性贫血等15个病种纳入慢特病门诊跨省异地就医联网结算范围。高血压、糖尿病等31个病种慢特病患者实现线上待遇延期，不需重复提交评审资料，让参保人足不出户就能体验到医保高效、便捷的服务。

（三）办事服务更高效。株洲市医保局更新发布政策分类更加简单明了、说明形式更加通俗易懂的《医保惠民惠企政策一本通》2.0版本纸质书和电子书，编制更新医保政务服务事项办事指南并通过官网公开，让群众对医保政务服务事项办理一目了然。积极开展“高效办成一件事”及“一网通办”上线工作，整合群众办事平台，实现数据跨部门互联共享。

六、聚焦服务大局，助推经济社会发展

（一）参保扩面稳中求进。针对不同类型参保人员做好基本医疗保险政策宣传，定期与相关部门召开征缴工作联席会议，及时解决难点堵点，畅通参保征缴渠道，促进征收举措落实到位，确保医保基金应收尽收，保障参保人员的医保待遇不受影响。

（二）助企纾困纵深推进。将全市289家企业、6万余名困难企业和改制破产企业人员纳入城镇职工基本医疗保险范畴，有效稳定了社会发展大局。做好对企业个人账户代扣大病保险费的政策宣传，企业成功办理个人账户代扣大病保险费业务。优化生育津贴申领流程，实行生育津贴申领全程网办，实现从“只要跑一次”到“一次都不用跑”。

（三）乡村振兴扎实推进。落实困难群众全面参保政策，强化部门协同，实现资助参保“免申即享”。联合相关部门开展4批次6.24万条参保信息参保比对工作，向乡镇（街道）、村（社区）精准推送未参保困难群众信息。

七、聚焦改革创新，降低看病就医负担

（一）医药集采全面深化。巩固株洲作为全国唯一开展药品和医用耗材省级带量采购的地级市成果，全市累计落地国家、省以及株洲联盟集中带量采购38批次，涉及药品品种 522个、医用耗材30种，预计为参保患者节约资金8.03亿元。

（二）医保支付方式改革深入推进。全市符合DRG（疾病诊断相关分组）实际付费200家医院实现全覆盖，医保结算45万余人次，统筹基金支出17.31亿元，住院次均费用6970.01元，较去年下降518.44元。

（三）职工门诊统筹平稳推进。全市享受待遇271.38万人次，基金支出3.11亿元（含异地就医），相较2023年，享受待遇人次增加57.04万人次，基金支出同比下降4.01%。进一步规范市本级门诊统筹药店监督管理，全年节余预算资金约2亿元。职工医保门诊统筹待遇支出情况获得市人大2024年预算绩效“四评”最高评价。  

2024年，株洲市医保局在推进法治政府建设上取得一定成绩，但也存在一些问题和不足，主要是医疗保障法治还不够完善，医保法治宣传还需加强等。      

2025年，株洲市医保局将继续深入学习贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持法治原则、依法行政，不断加强法治政府建设，重点开展以下工作：一是全面贯彻落实习近平法治思想和《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》要求，深入推进医保法治建设各项目标任务。二是打好医保改革攻坚战，统筹推进“三医联动、六医协同”工作。三是继续做好经办服务优化工作，推进经办数字化转型，全面提升医保服务质效。四是持续做好医保法治宣传培训，不断提高医保干部依法履职能力。在出台重大政策、推进重大改革前做好风险评估，加强宣传引导，合理稳定预期。