我市医疗保障经办机构紧紧围绕“统一管理，规范操作，强化内控，创新服务”的工作思路，积极稳妥地推进全市医疗保障经办管理工作，进一步改革经办管理制度、创新经办管理方式，通过加强社会保险制度科学化、管理标准化、服务均等化、手段信息化、队伍专业化建设，使社会保险经办更加便捷、管理更加科学、服务更加优质、监督更加有力、基金更加安全，全面推进我市医保经办管理工作。现认真对市本级城乡居民医保基金预算支出情况进行了绩效自评，将有关情况报告如下：

      一、预算编制情况

      按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，收入预算主要参考参保人数、参保人员类型、财政补助标准等因素进行编制，支出预算主要参考以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数等因素进行编制。

      2019年市本级城乡居民平均参保人数预计44万人。个人缴费标准220元/人，财政补助标准520元/人。

　　（一） 基金收入预算。

　　2019年市本级城乡居民基金总收入预计3.29亿元，比上年增加0.31亿元，同比增幅10.5%。其中：（1）个人缴费预算0.97亿元；（2）利息收入预算0.036亿元；（3）财政补助收入2.29亿元。

　　（二） 基金支出预算。

　　2019年市本级城乡居民基金总支出预计2.77亿元，比上年增加0.024亿元，同比增幅7%。其中：（1）住院支出预算2.47亿元；（2）门诊支出预算0.08亿元；（3）大病保险支出预算0.22亿元。

　　（三） 基金结余预算。

　　根据收支预算情况，预计2019年市本级城乡居民基金当期结余0.52亿元。预计2019年市本级城乡居民基金累计结余4.4亿元。

　　二、预算执行情况

　　截至2019年底，市本级城乡居民参保人数实际为44万人，比上年增加806人，增长0.18%，市本级居民基本已经全部参保。

　　（一） 收入情况。

　　2019年度市本级城乡居民医保基金总收入3.6亿元，其中基本医疗保险费收入1.16亿元，预算执行率120%；财政补助收入2.36亿元，预算执行率102%；利息收入0.08亿元，预算执行率235%。

　　（二） 支出情况。

　　2019年度市本级城乡居民基金总支出2.39亿元，预算执行率86.2%。其中医疗保险待遇支出2.22亿元（住院支出2.14亿元；门诊支出0.08亿元），预算执行率87%；大病保险支出0.17亿元，预算执行率80%。预算支出执行情况偏低的主要原因是一是加强医疗费审核力度，支出增长得到了一定控制；二是下半年部分支出由于定点医疗机构未及时办理结算手续，造成支出偏低。

　　（三） 基金结余情况。

　　市本级城乡居民医疗保险基金年末滚存结余5.42亿元。

      三、支出绩效情况

      （一）确保收支平衡，基金运行安全平稳

积极落实全民参保要求。截至12月底，市本级城乡居民医疗保险参保缴费人数44万人，征缴基金1.1亿元，常住人口覆盖率稳定在98%以上，政策范围内基金支付比例达65%。

      （二）基金支撑能力增强

      2019年市本级城乡居民累计可支付月数15个月，为正常范围。

　　四、基金管理情况

      （一）全面实施普通门诊统筹和特殊病种门诊政策

      根据省局关于城乡居民医保普通门诊统筹和特殊病种门诊的政策精神，我局于2018年7月出台了《株洲市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》和《株洲市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》，对全市城乡居民医保门诊医疗保障政策进行了统一规范，市本级和各县市区通过信息系统改造和政策宣传，在18年下半年至19年初先后启动了我市门诊医疗保障各项待遇。19年截至12月底，全市城乡居民门诊统筹121.49万人次，基金支付3129.53万元；特殊门诊5.87万人次，基金支付9892.94万元。  

      （二）提高大病保险待遇

      2019年1月，全市执行省局《关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》，将城乡居民医保普通人员大病保险报销比例在原有基础上提高了5%；将建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人员、特困人员、计生特扶人员大病保险起付线降低了50%，大病保险报销比例在原有基础上提高了10%；将城乡居民大病保险年度最高补偿金额从20万元提高到30万元。

    （三）提升便民服务能力

       1. 实行健康扶贫“一站式”结算

      为方便建档立卡贫困人口在医疗机构享受各项待遇，我局在扶贫、财政、卫健、民政等部门的配合下，开发了健康扶贫“一站式”结算系统，实现了“基本医疗保险+大病保险+医疗救助+扶贫特惠保+医院减免+财政兜底”六项保障的“一站式”结算，大大减轻了贫困人口就医的负担，免去其垫资跑腿二次报销的麻烦。 

      2.社区居委会就近参保

      我局通过系统开发和操作培训，在市区28个街道（乡镇）劳保站和190个社区居委会设立了参保网点，灵活就业人员与城乡居民都可就近在居住所在的社区办理参保登记手续。同时，档案托管在社区的4050人员，可以在社区办理医疗保险退休手续。2019年市本级城乡居民医保社区参保缴费居民达21.57万人，大大方便了群众参保。

      3.足不出户手机缴费

      我市城乡居民医保开发了智慧人社和“株洲医保”微信公众号手机缴费功能，办理了参保登记或续保的人员，只需要通过手机进入客户端，便可通过微信余额、支付宝、银联卡三种途径缴纳个人缴费。市本级21.57万社区参保人员中，2019年已有10万余人通过手机实现了缴费。

      4.异地就医直接结算

      全市城乡居民医保信息系统已完成异地联网模块开发并接入全国跨省异地就医直接结算系统，40家市内医疗机构能接收外省参保人员住院并联网结算，我市基本医保参保人员省外就医已能直接结算。

　　五、预算执行中的主要经验和问题

　　（一）基金预算编制水平逐步提高，但实际执行约束不够。

　　近几年，预算基础数据质量越来越高，预算编制工作机制越来越科学合理，各个编制环节也越来越细化越明确，同时，预算审核过程中发现的问题也能得到及时有效调整，因此，只要严格按照程序进行编制，基金预算将更科学更精确。但是，基金预算还没有真正发挥其在基金管理中核心地位的作用。首先，编制预算收支结余的多少，对收缴政策和待遇政策没有引导作用，即不管基金是超支还是结余，保险政策很难根据情况作出相应调整；其次，一般认为收入预算执行超过越多越好，支出预算执行越低越好，预算对执行没有实际指导作用；最后，对预算执行情况没有一套有效的考核评价激励机制，即预算收支无论实际执行情况怎样，都没有实际意义上了考核评价，也不会对基金收支产生影响。

　　（二）参保规模逐年扩大，老龄化相对严重。

      随着人口老龄化的加快，我市参保人员结构发生明显变化，一方面会造成医保基金的支出显著增加，另一方面还会减弱医保基金的筹资能力，进而影响医保基金的收支平衡。新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，将导致医疗费用不断攀升。从全市基金收支情况看，虽然总体上尚有一定结余，但基金收支平衡的压力显著增大，风险苗头正逐步显现。

     （五）医保费征管职责还未理顺。目前，我市城乡居民医保征缴工作移交税务，但税务、人民银行、财政和医保部门之间未建立对账机制，未明确数据传送规则、对账截止时点和资金划拨规则，导致医保基金暂时性少收短收。

　　六、工作措施及建议

　 （一）加强基金运行分析提高预算编制水平。

　　以加强和完善信息系统建设为手段，利用大数据分析方式，不断提高基础数据质量，进一步提高精细分析预测水平，尽量科学准确地编制下一年度的各项基金收支预算。

     （二）加强基金监审。一是继续完善城乡居民基本医疗保险首诊管理办法。二是完善医保经办机构与医疗机构协商及风险分担机制，强化对定点医疗机构医疗费用的审核监管，形成激励与约束并重的医保付费制度。三是重点审核医疗机构医疗费用的真实性和收费的合理性。四是加强与保险公司合作，利用商业保险公司服务网点平台，探索开展对异地就医患者的信息筛查、现场监管。

     （三）提升内控管理。一是加强基础工作，在简化办事手续的同时，进一步规范业务流程，夯实内控基础。二是加强业务资料的整理、归档。三是加强统计基础工作，及时传递上报各项业务数据。四是保证基金安全，开通批量拨付，简化工作流程，加强基金监督。

     （四）理顺医保费征管职责。建立对账机制，明确数据传送规则、对账截止时点和资金划拨规则，稳步推进医保费征缴职责划转。与税务部门共同做好征缴移交工作，确保在移交过程中工作不断、政策不变，不影响群众参保缴费和待遇享受。

      （五）全面实行基本医疗市级统筹。根据《中华人民共和国社会保险法》精神，在2020年底前全面实行以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，基本医疗保险市级统筹模式。

2019年城乡居民基本医疗保险预算执行情况表