认真对市本级城镇职工医保基金预算支出情况进行了绩效自评，现将有关情况报告如下：

　　一、预算编制情况

　　按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，收入预算主要参考缴费基数、缴费率、参保人数等因素进行编制，支出预算主要参考以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数等因素进行编制。

　　2019年市本级职工医保平均参保人数预计45.96万人，其中：在职29.68万人、退休16.28万人，退休人员占总参保人数比例为35.42%。全年单位缴费基数总额预计168.15亿元，同比增长7.8%，单位缴费费率8%，个人缴费费率2%。

　　（一） 基金收入预算

　　2019年市本级职工医保基金总收入预计23.65亿元，比上年增加1.54亿元，同比增幅6.9%。其中统筹基金13.5亿元，同比增幅6.8%；个人账户基金10.15亿元，同比增幅7%。其中：（1）保险费收入预算21.1亿元；（2）利息收入预算0.31亿元；（3）财政补助收入0.04亿元；（3）其他收入预算2.2亿元。根据上年个人账户补助情况，预计2019年个人账户补助收入预计2.2亿元。

　　（二） 基金支出预算

　　2019年市本级职工医保基金总支出预计17.88亿元，比上年增加1.89亿元，同比增幅10.57%。其中统筹基金9.75亿元，同比增幅9%；个人账户基金8.13亿元，同比增幅14%。其中：（1）住院支出预算10.03亿元；（2）门诊支出预算6.76亿元；（3）生育医疗费用支出预算0.25亿元；（4）生育津贴支出预算0.84亿元。

　　（三） 基金结余预算

　　根据收支预算情况，预计2019年市本级职工医保基金当期结余5.77亿元，其中统筹基金3.76亿元，个人账户基金2.02亿元。预计2019年市本级职工医保基金累计结余30.3亿元，其中统筹基金16.06亿元，个人账户基金14.24亿元。

　　二、预算执行情况

　　截至2019年底，市本级城镇职工基本医疗保险参保人数实际为45.96万人，比上年增加万人，增长%。其中：在职29.68万人，同比增加万人，增长；退休16.28万人，同比增加万人，增长8.4%。退休人员占总参保人数的35.42%，比上年增加%。

　　（一） 收入情况。

　　2019年度市本级城镇职工基本医疗保险基金总收入25.7亿元，其中统筹基金收入15.5亿元，预算执行率114.8%；个人账户基金收入10.2亿元，预算执行率100%。

　　（二） 支出情况。

　　2019年度市本级城镇职工基本医疗保险基金总支出16.5亿元，预算执行率92.2%。其中统筹基金支出8.9亿元，预算执行率91.2%；个人账户基金支出7.7亿元，预算执行率94.5%。其中医保待遇支出16.28亿元（职工基本医疗住院7.28亿元、职工基本医疗门诊7.58亿元、生育医疗费用0.22亿元、生育津贴1.2亿元），预算执行率96.9%。另外转移支出2772万元，主要内容是个人账户转移到其他统筹区。预算支出执行情况基本控制在正常范围之内，稍有偏低的主要原因是加强医疗费审核力度，支出增长得到了一定控制。2019年度次均基金支出增幅仅%，低于去年（4.45%）约3个百分点，基金运行较好。

　　（三） 基金结余情况。

　　市本级城镇职工基本医疗保险基金年末滚存结余33.19亿元，其中统筹基金余额为18.11亿元，占总余额的54.5％；个人账户基金余额15.08亿元，占总余额的45.5％。

       三、支出绩效情况

       （一）确保收支平衡，基金运行安全平稳

       积极落实全民参保要求。截至12月底，全市城镇职工基本医疗保险参保缴费人数45.96万人，征缴基金22.33亿元，基本医保常住人口覆盖率稳定在95%以上，政策范围内基金支付比例达65%。

       （二）基金支撑能力增强

       2019年全市城镇职工医保统筹基金累计可支付月数11.8个月，实际可支付月数为10个月，为正常范围。

　　四、监督管理情况

　　（一）加强征缴稽核工作。

　　2019年市本级共书面稽核参保单位 1359 家，覆盖率达到100%；对湖南图书馆、湖南大剧院等28家参保单位通过约谈和实地稽核，查出少报漏报缴费基数4062.35万元，增加医保费收入406万元。

　　（二）加强医疗监管工作。

　　全年共对16家医疗保险协议医院进行了监督检查，检查在院病人400余人，出院病历700余份，对检查中发现的问题，及时进行处理，检查中查处违规费用4.9万元，拒付16.2万元。全年中心报账、水电八局、中铁五局零星报账共剔除违规费用16.25万元。全年对广东、广西等兄弟市份参保人员共100余人次在我市异地就医的住院费用进行了协查。下半年以来，市本级推行“12条业务监管举措”，开展了一系列创新型工作，取得了可喜的监管效果。

　　(三)加强医疗协议管理。

　　严格按医疗服务协议进行年度平衡结算，对34家非总控医院实际上拒付超标费用56.86万元，对80家总控医院拒付超标费用97.45万元；严格按考核细则决算预留金，扣付预留金总额为51.91万元；严格查处医疗违规费用，实际拒付68.25万元。以上三项措施总计拒付医疗费274.47万元。

　　五、预算执行中的主要经验和问题

　　（一）基金预算编制水平逐步提高，但实际执行约束不够。

　　近几年，预算基础数据质量越来越高，预算编制工作机制越来越科学合理，各个编制环节也越来越细化越明确，同时，预算审核过程中发现的问题也能得到及时有效调整，因此，只要严格按照程序进行编制，基金预算将更科学更精确。但是，基金预算还没有真正发挥其在基金管理中核心地位的作用。首先，编制预算收支结余的多少，对收缴政策和待遇政策没有引导作用，即不管基金是超支还是结余，保险政策很难根据情况作出相应调整；其次，一般认为收入预算执行超过越多越好，支出预算执行越低越好，预算对执行没有实际指导作用；最后，对预算执行情况没有一套有效的考核评价激励机制，即预算收支无论实际执行情况怎样，都没有实际意义上了考核评价，也不会对基金收支产生影响。

　　（二）参保规模逐年扩大，但在职退休比持续降低，老龄化相对严重。

    随着人口老龄化的加快，我市参保人员结构发生明显变化，一方面会造成医保基金的支出显著增加，另一方面还会减弱医保基金的筹资能力，进而影响医保基金的收支平衡。新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，将导致医疗费用不断攀升。从全市基金收支情况看，虽然总体上尚有一定结余，但基金收支平衡的压力显著增大，风险苗头正逐步显现。

　   （三）制度性矛盾日益突出，基金管理难度增大。城乡居民医保个人缴费标准逐年增加，参保家庭负担加重，基金征缴扩面难度越来越大。城乡居民医保参保缴费没有强制性政策，选择性参保、突击参保的现象越来越多。城乡居民医保与城镇职工医保待遇趋近，但两者个人缴费相差接近15倍，对城镇职工医保参保和基金运行造成冲击。大医院的虹吸效应越来越严重，大医院战时状态与小医院门庭冷落的现象依然突出，优质医疗资源分布不合理现象仍然存在。

     （四）历史遗留问题多，妥善处理难度较大。现行城镇职工医保统账结合（统筹基金+个人账户）的模式本身存在缺陷，城镇职工医保个人账户结余占基金总结余的比重越来越高，接近57%，基金的共济功能减弱。从2003年开始，上一轮国企改革按照1.5万元/人的预留标准，我市解决了964家关停破产企业，14.7万余名退休人员和“4050”人员的医保问题，随着医保待遇的提升，预留的医疗保险费仅够支付6年的个人账户金，住院费用及6年后的个人账户金全靠医保统筹基金支付，至今国家仍没有明确资金补助途径。2009年，按市人社局、市财政局的要求，我市将3.9万余名特困企业、“僵尸企业”人员全部纳入职工医疗保障体系，解决了困难企业参保的问题，但财政补助资金没有全部到位，后续保障压力持续加大。

     （五）医保费征管职责还未理顺。目前，我市机关事业单位医保征缴工作已完全移交税务，但税务、人民银行、财政和医保部门之间未建立对账机制，未明确数据传送规则、对账截止时点和资金划拨规则，导致医保基金暂时性少收短收。

　　六、工作措施及建议

      （一）加强基金运行分析提高预算编制水平。以加强和完善信息系统建设为手段，利用大数据分析方式，不断提高基础数据质量，进一步提高精细分析预测水平，尽量科学准确地编制下一年度的各项基金收支预算。

      （二）加强基金监审。一是继续完善城镇职工基本医疗保险总额控制管理办法，继续强化宣传 “三个不得”基金管理理念。二是完善医保经办机构与医疗机构协商及风险分担机制，强化对定点医疗机构医疗费用的审核监管，形成激励与约束并重的医保付费制度。三是重点审核社区医疗费用的真实性和收费的合理性。四是加强与市医保合作，利用商业保险公司服务网点平台，探索开展对异地就医患者的信息筛查、现场监管。

      （三）提升内控管理。一是加强基础工作，在简化办事手续的同时，进一步规范业务流程，夯实内控基础。二是加强业务资料的整理、归档。三是加强统计基础工作，及时传递上报各项业务数据。四是保证基金安全，开通批量拨付，简化工作流程，加强基金监督。

      （四）理顺医保费征管职责。建立对账机制，明确数据传送规则、对账截止时点和资金划拨规则，稳步推进医保费征缴职责划转。与税务部门共同做好征缴移交工作，确保在移交过程中工作不断、政策不变，不影响群众参保缴费和待遇享受。

      （五）全面实行基本医疗市级统筹。根据《中华人民共和国社会保险法》和《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基金医疗保障工作的通知》（医保发[2019]30号）精神，在2020年底前全面实行以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，基本医疗保险市级统筹模式。

2019年城镇职工基本医疗保险预算执行情况表