一、起草背景

       2021年1月，省委、省政府下发了《中共湖南省委 湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3号）。今年8月，经省人民政府同意，省医保局等七部门出台《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（湘医保发〔2021〕29号），省医保局等四部门出台了《关于印发<湖南省城乡居民大病保险实施办法>的通知》（湘医保发〔2021〕41号）。为进一步完善多层次医疗保障体系，有效衔接乡村振兴战略，提高大病保险保障能力，有必要结合我市城乡居民大病保险运行实际情况，制定《株洲市城乡居民大病保险实施细则》，明确支付范围和起付标准，统一规范全市城乡居民大病保险制度，进一步明确参保居民大病待遇保障。

       二、制定意义

       大病保险保障水平应与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。提高大病保险保障水平能强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，有效防止参保群众因病致贫、因病返贫。

       三、起草过程

       2021年8月起，市医保局组织业务骨干对《湖南省城乡居民大病保险实施办法》进行了认真学习，准确把握省里对大病保险制度的顶层设计和共性要求，同时对全市大病保险运行情况进行了摸底调查和政策评估分析，在此基础上，2021年9月研究起草了《关于印发<株洲市城乡居民大病保险实施细则>的通知（征求意见稿）》，拟明确支付范围和起付标准，进一步明确参保居民大病待遇保障。文件征求了财政、卫健、银保监等相关部门意见，达成共识。

       四、主要内容

       文件分基本原则、健全筹资机制、明确保障水平、规范管理服务、加强监督管理五个部分，主要内容是：

       （一）支付范围。大病保险政策范围内医疗费用原则上执行基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目支付范围规定。大病保险支付范围为：参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用。参保人员无第三方责任的意外伤害、无商业保险理赔的交通事故的政策范围内医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三方负担后的医疗费用，先按基本医保政策规定视同疾病纳入基本医疗保险支付（含医保部门委托商业保险管理的意外伤害保险），剩余的政策范围内医疗费用纳入大病保险支付范围。参照住院管理的恶性肿瘤（门诊放疗、化疗）、慢性肾功能衰竭血液（腹膜）透析治疗、器官移植术后抗排异治疗，限额内个人自负的医疗费用纳入大病保险支付范围。门诊（含普通门诊和特殊门诊）自付费用、单行支付药品的自付部分、按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险支付范围。

       （二）起付标准。2022年株洲市城乡居民大病保险起付线为18000元。特困人员、低保对象和返贫致贫人口起付线降低50%，起付线为9000元。