一、文件出台背景

2019年7月我市医疗救助职能由民政部门移交医疗保障部门，因国家、省级医保部门在2021年9月前均未出台规范医疗救助的文件，我市仍执行原民政部门医疗救助政策，为做好脱贫攻坚工作，各县市区民政部门均出台了地方性的医疗救助政策，职能移交后县市区医保部门仍参照原政策执行，导致全市政策不统一，对困难群众的保障待遇不一致的情况。2021年9月30日省政府办公厅印发了《湖南省医疗救助办法》（湘政办发〔2021〕62号），其中明确要求：市州人民政府负责统筹本地区医疗救助工作，根据国家和省有关规定，合理确定本地区的医疗救助具体政策，规范工作流程。市委全面深化改革委员会《株洲市深化医疗保障制度改革的若干制度》（株改发〔2022〕1号）也明确要求：统一规范全市医疗救助制度，助力乡村振兴，妥善解决县市区政策差异化问题。为统一规范全市医疗救助制度，妥善解决县市区政策差异较大、碎片化问题，巩固医保脱贫攻坚成果、有效衔接乡村振兴战略，建立健全防止因病返贫致贫的长效机制，有必要制定《株洲市医疗救助实施细则》（以下简称《细则》）。

二、文件依据

《细则》的文件依据为《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省医疗救助办法>的通知》（湘政办发〔2021〕62号）、《中共株洲市委全面深化改革委员会关于印发<株洲市深化医疗保障制度改革的若干制度>的通知》（株改发〔2022〕1号）的规定，同时根据省委、省政府《关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》（湘发〔2021〕10号）和株洲市医疗保障局等七部门《株洲市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》中关于“医疗保障要逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡”的要求制定。

三、文件执行的范围

《细则》明确具有本市户籍的基本医疗参保人员或本市认定的第一类、第二类救助对象，其医疗费用在基本医疗保险、大病保险（大病互助）和其他补充医疗保险支付后仍有困难的，可以按照《细则》的规定申请医疗救助。

四、核心内容解读

《细则》分为七章，共计28条，确定医疗救助应遵循的基本原则，全面规范医疗救助对象范围，明确医疗救助方式和标准、申请和支付程序、资金筹集与管理要求。核心内容包括五个方面：

（一）规范救助对象范围。将医疗救助对象归为三类：第一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童（统称第一类救助对象）；第二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象（统称第二类救助对象）；第三类救助对象为不符合第一类、第二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者（统称第三类救助对象）。

（二）医疗救助方式和标准。一是参保资助。对第一类救助对象和第二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；低保对象给予不低于50%资助；对其他第二类救助对象（不含低保对象、重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。二是住院医疗救助。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，年度累计达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例进行分类救助。第一类救助对象不设起付线，按照90%比例给予救助；第二类救助对象起付线为1600元，按照70%比例给予救助；第三类救助对象起付线为8000元，按照50%比例给予救助。对符合医疗救助条件的退役军人，在年度救助限额内，对照同类困难人员救助标准提高10%比例给予救助。三是门诊医疗救助。年度救助限额不超过8000元。对一类救助对象不设起付线，按照90%的比例给予救助；对二类救助对象设置1000元起付线，按照50%的比例给予救助。对患重特大疾病需要长期门诊治疗的，按住院医疗救助标准执行。四是建立再救助制度。对基本医保、大病保险（大病互助）和医疗救助三重制度支付后，其政策范围内个人负担医疗费用超过8000元，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，累计个人负担的政策范围内医疗费用按照50%的比例进行救助。

（三）申请和结算支付程序。一类、二类救助对象凭本人身份证和相关资料到市内协议医疗机构就医时，直接享受医疗救助待遇，由协议医疗机构按规定即时结算；第三类救助对象和再救助对象，依申请、经公示、审核后按次享受医疗救助待遇。

（四）明确资金筹集与管理。医疗救助资金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。各级医疗保障部门要根据医疗救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求。各级财政部门根据资金需求以及上级财政补助资金和社会捐赠资金情况，结合本地财力，统筹安排本级财政医疗救助资金，并纳入预算管理。

（五）明确保障措施。要求县市区人民政府加强医疗救助工作的管理，为医疗救助工作开展提供必要的组织条件、工作人员和物质保证。建立健全医疗救助绩效评价考核体系，将医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监管范围，确保资金安全和规范使用。

五、政策调整前后对比

（一）扩大覆盖人群。原医疗救助政策全市仅覆盖特困供养人员、城乡低保对象、原建档立卡贫困人口，少部分县市区覆盖低收入人口。新政策新增覆盖人群有孤儿、事实无人抚养儿童、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员、纳入监测范围的防止返贫监测对象和因病致贫大病患者。

（二）提升保障待遇。建立了再救助制度，增强医疗救助的兜底保障能力，同时住院救助、门诊救助标准较调整前均有大幅提升，具体见下表。

《细则》还新增了对退役军人的倾斜保障政策，明确了住院救助“对符合救助条件的退役军人，在年度救助限额内，对照同类救助标准提高10%比例给予救助”。

（三）规范申请程序。在医疗救助政策调整前，因执行政策的不同，各县市区申请、审核等程序不统一，《细则》对医疗救助的申请、确认和结算方式进行细化明确，规范了第三类救助对象和再救助对象申请救助程序，明确了各部门的具体职责，制定了全市统一的《医疗救助申请表》。

六、文件要求的施行时间

《细则》自2022年1月1日起施行。以往文件规定与《细则》不一致的，以《细则》为准。