一、起草背景及依据

       “十四五”时期是全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标之后，乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。省委、省政府提出“三高四新”战略，株洲正处于“培育制造名城，建设幸福株洲”的新阶段。“十四五”规划是开启全面建设我市医疗保障事业新征程的第一个五年规划，株洲市医疗保障部门将深刻认识“十四五”时期面临的新形势新任务新要求，准确把握战略机遇期内涵的深刻变化，更加有效应对各种风险挑战，振奋精神，勇于担当，积极进取，不断开创医疗保障事业发展新局面。本规划主要以国家医疗保障局《“十四五”全民医疗保障规划》、湖南省医疗保障局《湖南省医疗保障“十四五”发展规划》、株洲市《国民经济和社会发展第十四个五年规划和二Ο三五年远景目标纲要》为参考依据，并充分结合我市医保系统工作实际编制而成。

       二、起草情况

       我局以国家医疗保障局《“十四五”全民医疗保障规划》、湖南省医疗保障局《湖南省医疗保障“十四五”发展规划》、株洲市《国民经济和社会发展第十四个五年规划和二Ο三五年远景目标纲要》为参考依据，于2020年6月开始启动编制本规划，至2022年4月前后历经前期准备、座谈研讨、起草撰写、征求意见、修改完善、专家审定等六个阶段。规划共分“规划背景和面临形势、发展思路和发展原则、主要任务、保障措施”四大部分内容，从“参保覆盖、基金安全、保障程度、精细管理、优质服务”五个方面确立了13项发展指标。经过多次向上与省厅对口处室对接，征求10个县市区医保局的修改意见，并经局党组集体审议、5名专家最终审定，共收集修改意见和建议13条，前后修改十余次，最终编制成稿。

       三、主要内容

       （一）健全覆盖全民的多层次医疗保障体系

       1.完善基本医疗保障制度体系。继续完善城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度，积极推行补充医疗保险制度，构建多层次的医疗保障体系。深入推进基本医疗保险市级统筹。2.提高医疗待遇保障水平。全面落实基本医疗、大病保险、补充医疗、生育保险和医疗救助等待遇保障体系。稳步提高生育医疗待遇保障水平。拓宽个人账户使用范围。深入推进异地就医结算。3.持续推进全民参保。继续以县市区人民政府作为城乡居民医保动员参保工作的责任主体。到2025年底，基本实现法律和政策规定人员基本医疗保险全覆盖，确保全市常住人口参保率稳定在95%以上。4. 推进多层次医疗保障体系健康发展。鼓励商业健康保险发展，支持商业保险机构开发标准化、普惠型的商业健康保险产品。加强医疗救助与慈善事业衔接。探索长期护理保险制度。5.实行医疗保障待遇清单制度。严格落实省医疗保障待遇清单。统一住院起付标准、支付比例计算公式，明确门诊特殊病种支付范围，执行统一的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和设施范围。6.建立健全医疗救助制度。健全重大疾病医疗保险和救助制度。探索罕见病用药多渠道梯次保障机制。探索建立防范因病致贫返贫的长效机制。7.有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保扶贫成果,合理确定困难群众医疗救助资助参保政策,实现农村低收入人口应保尽保。全面推行参保人员市域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务,助力乡村振兴战略全面推进。8.构建突发重特大疫情医疗救治费用保障机制。建立重特大疫情医保基金提前预拨机制，在突发疫情等紧急情况时，及时启动医保基金应急拨付，确保医疗机构先救治后付费。9. 建立安宁疗护医疗费用保障机制。探索研究并推动建立符合我市实际的安宁疗护医疗费用保障相关政策和工作机制，扩大安宁疗护医疗费用按床日付费试点结算医院范围。10.建立门诊共济制度。将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围。改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。

       （二）加大医保基金监管力度

       1.完善基金监管体制。建立健全医保基金监管体制。健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段，建立独立、高效、专业的执法队伍。2.发挥第三方监管作用。健全完善医保违法违规违约行为举报奖励制度，畅通投诉举报渠道。健全医保基金监管社会监督员制度，鼓励社会各界参与医保基金监管。积极引入信息技术服务机构、商业保险机构、会计师事务所等第三方力量参与监管。3.创新基金监管方式。健全监督检查常态机制。创新智能化监管，推广应用“互联网+”视频监控、人工智能、人脸识别等现代化技术手段，实施大数据实时动态智能监控。4.建立综合监管制度。建立医保基金综合监管协调机制，统筹协调重大案件查处工作。建立健全纪检监察、卫生健康、市场监管、公安等多部门联席会议制度及联合检查、联合执法、联合惩戒的工作机制。5.加大欺诈骗保惩处。加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。对欺诈骗保情节严重的单位和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。6.加强基金监管能力。加强和规范医疗保障行政执法，提升依法依规监管能力。实现行政执法行为过程信息全程记载，执法过程可回溯管理，重大执法决定法制审核全覆盖。7.加强基金预算管理和风险预警。全面实施预算管理，科学编制医疗保障基金收支预算，科学设计绩效考核办法，加强预算执行监督。加强医保基金中长期精算能力建设，健全基金运行风险评估、预警机制，构建基金运行监管长效机制。

       （三）加强医疗保障管理

       1.深化药品和医用耗材集中带量采购。积极推进我市牵头省内地市组成的低值医用耗材带量采购联盟开展低值医用耗材带量采购工作。积极落地执行国家、省际联盟、省级带量采购药品和医用耗材。2.动态调整医疗服务价格。建立全市医疗服务价格动态调整监测评估制度，动态调整全市医疗机构医疗服务价格。3.推行多元复合式医保支付方式改革。在全市全面推行以总额预付为主，按病种付费、按人头付费、按床日付费等为补充的多元复合式支付方式。积极探索在总额控制管理范围之内的DRG付费方式，推动DRG付费工作在我市全面落地。4.完善医保基金总额预算管理制度。坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，不断完善符合株洲实际、科学合理、操作性强的医保基金总额预算管理制度，进一步增强医保对医药服务领域的激励约束作用，充分调医药机构的自我调节和自我管理的积极性，提升医保基金的使用效益。5.健全“互联网+”医保支付政策。根据医疗服务价格项目管理，健全“互联网+”医保支付政策，对符合条件的“互联网+”医疗服务费纳入国家规定的医保支付范围。鼓励定点医药机构提供不见面购药服务。6.完善医保目录动态调整机制。按照国家医保局的统一部署，落实国家医保药品支付标准政策，做好国家医保谈判药品（医用耗材）等政策落地实施工作。及时将临床价值高、经济性评价优良的药品、医疗服务项目、医用耗材纳入我市医保支付范围。7.完善“两定”机构医保协议管理。加强医疗机构内部精细化管理，实现管理程序化、标准化、数据化、信息化。修订完善定点医药机构履行协议考核办法，建立行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

       （四）建设高素质人才队伍

        （五）提升公共服务能力和水平

       1.规范医疗保障基本公共服务标准。推进医疗保障公共服务标准化规范化。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。深化医疗保障系统作风建设，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。2.落实医保经办政务服务事项清单。全面梳理政务服务事项目录，实行清单式管理。统一全市各项业务流程，精简审批资料。推进服务窗口标准化建设。实行首问责任制、综合柜员制、限时办结制等制度。逐步实现医疗保障经办事项在互联网端和移动端办理。3.巩固提高基本医疗保险统筹层次。深化基本医疗保险和生育保险市级统筹。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。切实提高基金共济能力、抗风险能力，制度运行更加安全平稳，更好满足参保群众基本医疗保障需求。

       （六）全力推进医疗保障信息平台建设

       1.建立统一的医疗保障信息平台。统一医疗保障业务标准和技术标准，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台，加强数据有序共享。建成全民参保数据库，做好医保信息数据安全保障工作。2.推动全市医保电子凭证落地应用。切实提升医保电子凭证的激活率和使用率，积极推动医保电子凭证与医疗机构结算系统、药店管理系统及第三方平台的无缝衔接，实现参保人身份认证、扫码购药、就医挂号、诊间结算及医保业务办理等多场景使用。3.完善“互联网+”医保服务管理。推动“互联网+”医保定点服务体系。搭建互联网信息平台，开展电子处方、远程医疗、健康咨询、健康管理服务，构建覆盖医疗服务全流程的线上线下新模式。4.探索个人信息授权查询和使用工作。在两年内建立起规范的个人医保信息授权查询和使用的制度机制，规范个人信息查询内容，完善个人信息查询使用标准，强化个人信息安全管理。探索推进第三方机构授权查询使用。积极探索医保数据与第三方机构数据双向共享机制。  

       （七）持续推进医保治理创新

       1.探索医保治理创新。2.探索多地区医保发展合作。3.建立信用管理制度。